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Cognome Nome M F
Nato a Prov. il
Residente a Prov.
Indirizzo N°
Recapito telefonico Codice Fiscale
Comune destinatario
proprietaria comproprietaria avente valido titolo usofrutto avente valido titolo nuda proprietà avente valido titolo diritto di superficie avente valido titolo altro diritto reale con sede in via N° Codice Fiscale
Posa del manufatto: Insegna di esercizio Cartello pubblicitario Striscione pubblicitario altro:
Ubicazione: Il manufatto è ubicato in Via/Località Foglio n° Mappale/i n°
in acciaio colore del tipo "Giugiaro" colore bordeaux rall 3005 (vedi specifiche per impianti di segnaletica) altro
luce diretta luce indiretta luce intermittente
Posizionamento: Posizione parallela al senso di marcia dei veicoli Posizione perpendicolare al senso di marcia dei veicoli altro: all'interno dei centri abitati all'esterno dei centri abitati su strada comunale su strada provinciale alla progressiva km Altezza del posizionamento dal piano stradale: m Presenza di marciapiede: SI NO Altezza del posizionamento dal marciapiede: m Durata del posizionamento (compilare solo se temporanea): n° giorni: ovvero n° mesi:
attestazione di avvenuto versamento dell'importo di €:
Si allega copia del documento di identificazione
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